To tylko jeden dodatkowy chromosom

Ze­spół Do­wna to chy­ba naj­bar­dziej zna­ne za­bu­rze­nie ge­ne­tycz­ne i – nie­ste­ty – naj­częst­szy po­wód do tzw. abor­cji eu­ge­nicz­nej. O dia­gno­zo­wa­niu tri­so­mii 21 z dr n. med. Ka­ta­rzy­ną Dą­bek, spe­cja­li­stą neo­na­to­lo­giem, roz­ma­wia Prze­my­sław Radzyński.

Spo­ty­ka­jąc oso­bę z tri­so­mią 21, już na „pierw­szy rzut” oka po­tra­fi­my u niej zi­den­ty­fi­ko­wać ze­spół Do­wna. Czym on się objawia?

– Ze­spół Do­wna wią­że się z sze­re­giem nie­pra­wi­dło­wo­ści w roż­nych na­rzą­dach. Ogól­ne ob­ja­wy, wi­docz­ne na „pierw­szy rzut oka” to hi­po­to­nia (ob­ni­żo­ne na­pię­cie mię­śnio­we), wy­su­wa­nie ję­zy­ka, roz­stęp mię­śni pro­stych brzu­cha, zwięk­szo­na ru­cho­mość koń­czyn w sta­wach, nie­wiel­ki wzrost, nie­zgrab­ny chód, nad­wa­ga w okre­sie dojrzewania.

Oraz cha­rak­te­ry­stycz­na bu­do­wa twarzoczaszki.

– Tak. U osób z ze­spo­łem Do­wna wy­stę­pu­je krót­ko­gło­wie, ma­ło­gło­wie, sko­śne usta­wie­nie szpar po­wie­ko­wych, cien­kie ko­ści czasz­ki, opóź­nio­ne za­my­ka­nie cie­mią­czek, nie­wy­kształ­ce­nie się lub nie­do­ro­zwój za­tok czo­ło­wych, krót­kie pod­nie­bie­nie, nie­wiel­ki nos z pła­skim grzbie­tem, zmarszcz­ki na­kąt­ne. Oso­by do­tknię­te tym scho­rze­niem mo­gą mieć pro­ble­my ze wzro­kiem pod po­sta­cią krót­ko­wzrocz­no­ści, oczo­plą­su, ze­za, nie­droż­no­ści prze­wo­du łzo­we­go, za­ćmy. Mo­gą wy­stę­po­wać za­bu­rze­nia zwią­za­ne z roz­mia­rem, kształ­tem, bu­do­wą mał­żo­win usznych. Czę­stym za­bu­rze­niem jest rów­nież nie­do­słuch i gro­ma­dze­nie wy­się­ku w uchu środ­ko­wym. Dla osób z tri­so­mią 21 cha­rak­te­ry­stycz­ny jest rów­nież nie­do­ro­zwój zę­bów oraz ich nie­re­gu­lar­ne roz­sta­wie­nie. Szy­ja jest krót­ka, zwy­kle z nad­dat­kiem skó­ry na karku.

Le­karz mo­że po­dej­rze­wać tri­so­mię 21 chro­mo­so­mu u no­wo­rod­ka a pod­sta­wie cha­rak­te­ry­stycz­nych cech wy­glą­du. Roz­po­zna­nie sta­wia­ne jest jed­nak na pod­sta­wie ba­da­nia kariotypu.

Skó­ra osób z ze­spo­łem Do­wna jest mar­mur­ko­wa­ta, su­cha, bar­dziej ro­go­wa­cie­ją­ca. W okre­sie doj­rze­wa­nia częst­sze są za­ka­że­nia skór­ne oko­lic pa­chwin, na­rzą­dów płcio­wych, po­ślad­ków i ud, roz­po­czy­na­ją­ce się krost­ko­wą wy­syp­ką. Wło­sy są mięk­kie, de­li­kat­ne, rzadkie.

Cha­rak­te­ry­stycz­na jest rów­nież po­je­dyn­cza po­przecz­na bruz­da na dło­ni lub na obu dło­niach, nie­do­ro­zwój pa­licz­ków, zwięk­szo­na prze­rwa mię­dzy pal­cem dru­gim sto­py i pa­lu­chem (prze­rwa san­da­ło­wa), bruz­da po­de­szwo­wa mię­dzy pa­lu­chem a dru­gim pal­cem stopy.

A je­śli cho­dzi o na­rzą­dy wewnętrzne?

– U czę­ści osób z tri­so­mią 21 wy­stę­pu­ją rów­nież za­bu­rze­nia bu­do­wy ser­ca, a naj­częst­szy­mi wa­da­mi są: wspól­ny ka­nał przed­sion­ko­wo-ko­mo­ro­wy, uby­tek prze­gro­dy mię­dzy­ko­mo­ro­wej, prze­trwa­ły prze­wód tęt­ni­czy, uby­tek prze­gro­dy mię­dzy­przed­sion­ko­wej, nie­pra­wi­dło­wy prze­bieg tęt­ni­cy pod­oboj­czy­ko­wej, wy­pa­da­nie płat­ka za­staw­ki dwu­dziel­nej oraz wy­pa­da­nie płat­ka za­staw­ki trójdzielnej.

U osób z ze­spo­łem dia­gno­zu­je się też nie­do­ro­zwój go­nad i bez­płod­ność, choć w li­te­ra­tu­rze opi­sa­nych zo­sta­ło kil­ka przy­pad­ków płod­nych ko­biet i męż­czyzn z ze­spo­łem Downa.

U nie­któ­rych pa­cjen­tów ob­ser­wu­je­my drgaw­ki, za­bu­rze­nia funk­cji tar­czy­cy, wro­dzo­ne wa­dy prze­wo­du po­kar­mo­we­go, bia­łacz­kę, za­bu­rze­nia funk­cji wą­tro­by, ka­mi­cę żół­cio­wą i in­ne rzad­sze schorzenia.

Czy nie­do­ro­zwój in­te­lek­tu­al­ny jest naj­po­waż­niej­szym za­bu­rze­niem osób z tri­so­mią 21?

– Wraz z wie­kiem ob­ser­wu­je się po­pra­wę na­pię­cia mię­śnio­we­go i spo­wol­nie­nie roz­wo­ju in­te­lek­tu­al­ne­go. Za­kres ilo­ra­zu in­te­li­gen­cji sza­cu­je się na 25–50. Śred­nia dla osób do­ro­słych cier­pią­cych na to scho­rze­nie to 24 punk­tów, na­to­miast są oso­by, któ­rych ilo­raz in­te­li­gen­cji prze­kra­cza 50 punktów.

Przy­sto­so­wa­nie spo­łecz­ne zwy­kle jest na do­brym po­zio­mie. Wie­lu pa­cjen­tów cier­pi rów­nież na za­bu­rze­nia emo­cjo­nal­ne, za­bu­rze­nia ko­or­dy­na­cji ru­cho­wo-wzro­ko­wej. U pa­cjen­tów do­ro­słych ob­ser­wu­je się czę­sto cho­ro­bę Al­zhe­ime­ra i in­ne po­sta­ci demencji.

W ja­ki spo­sób roz­po­zna­je się ze­spół Downa?

– Na pod­sta­wie cha­rak­te­ry­stycz­nych cech wy­glą­du dziec­ka ba­da­ją­cy je po uro­dze­niu le­karz mo­że po­dej­rze­wać tri­so­mię 21 chro­mo­so­mu. Roz­po­zna­nie sta­wia­ne jest jed­nak na pod­sta­wie ba­da­nia kariotypu.

To zna­czy?

– Ka­rio­typ to spe­cy­ficz­na dla da­ne­go ga­tun­ku licz­ba i układ chro­mo­so­mów. Czło­wiek po­sia­da 46 chro­mo­so­mów – 22 pa­ry chro­mo­so­mów au­sto­so­mal­nych oraz po dwa chro­mo­so­my płci (X, Y). Ka­rio­typ czło­wie­ka z ze­spo­łem Do­wna cha­rak­te­ry­zu­je się obec­no­ścią do­dat­ko­we­go chro­mo­so­mu 21 – wy­stę­pu­ją trzy za­miast dwóch chro­mo­so­mów 21.

Do­dat­ko­wy chro­mo­som 21. Chro­mo­som 23. okre­śla płeć (XY – chło­piec, XX – dziewczynka).

To tyl­ko je­den do­dat­ko­wy chro­mo­som. Fot.: 123rf.com / zuzanaa[/caption]

Kie­dy moż­na wy­ko­nać ba­da­nie kariotypu?

– Ba­da­nie wy­ko­na­ne po uro­dze­niu się dziec­ka da­je stu­pro­cen­to­wą pew­ność roz­po­zna­nia. W okre­sie pre­na­tal­nym – w za­leż­no­ści od tech­ni­ki i ro­dza­ju ba­da­nia – wy­nik mo­że nie być w stu pro­cen­tach wiarygodny.

Czy po­za ba­da­niem ka­rio­ty­pu jesz­cze przed na­ro­dzi­na­mi dziec­ka ro­dzi­ce mo­gą w ja­kiś spo­sób spraw­dzić, czy ich dziec­ko nie ma za­bu­rzeń genetycznych?

– U każ­dej ko­bie­ty cię­żar­nej USG po­mię­dzy 11 a 14 ty­go­dniem cią­ży oraz ok. 18–22 ty­go­dnia cią­ży po­win­no zo­stać wy­ko­na­ne przez le­ka­rza po­sia­da­ją­ce­go umie­jęt­no­ści i upraw­nie­nia do wy­ko­ny­wa­nia ta­kich ba­dań (w ośrod­ku re­fe­ren­cyj­nym). Nie­ste­ty, za­zwy­czaj ba­da­nie jest do­dat­ko­wo płat­ne. W ba­da­niu USG le­karz po­łoż­nik mo­że za­uwa­żyć pew­ne nie­pra­wi­dło­wo­ści, któ­re mo­gą su­ge­ro­wać wy­stą­pie­nie nie­któ­rych za­bu­rzeń ge­ne­tycz­nych, w tym ze­spo­łu Downa.

Co wte­dy?

– Le­karz po­wi­nien po­in­for­mo­wać ko­bie­tę lub obo­je ro­dzi­ców o swo­ich po­dej­rze­niach oraz o ko­niecz­no­ści po­sze­rze­nia dia­gno­sty­ki. Po­cząt­ko­wo pro­po­nu­je się ko­bie­cie wy­ko­na­nie ba­dań bio­che­micz­nych z krwi (test po­dwój­ny – tzw. PAPP‑A, test po­trój­ny, test po­czwór­ny) czy nie­in­wa­zyj­ne­go te­stu oce­ny wol­ne­go DNA pło­do­we­go (ba­da­nia do­dat­ko­wo płat­ne, z wy­jąt­kiem ko­biet, u któ­rych wy­stę­pu­ją ce­chy pod­no­szą­ce ry­zy­ko wy­stę­po­wa­nia za­bu­rzeń genetycznych).

Roz­po­zna­nie ze­spo­łu Do­wna u nie­na­ro­dzo­ne­go dziec­ka da­je ro­dzi­com szan­sę na oswo­je­nie się z no­wą sy­tu­acją oraz za­pew­nia ma­lu­cho­wi lep­szą opie­kę – po­ród od­by­wa się w spe­cja­li­stycz­nym szpitalu.

Ba­da­nia bio­che­micz­ne słu­żą je­dy­nie do osza­co­wa­nia ry­zy­ka wy­stę­po­wa­nia za­bu­rze­nia, ale na ich pod­sta­wie nie moż­na po­twier­dzić ani wy­klu­czyć ze­spo­łu Do­wna. Oce­na wol­ne­go DNA pło­do­we­go w su­ro­wi­cy krwi ko­bie­ty cię­żar­nej jest ba­da­niem, któ­re wią­że się z ry­zy­kiem wy­stę­po­wa­nia wy­ni­ków fał­szy­wie do­dat­nich, jak i fał­szy­wie ujem­nych. Przy­czy­na­mi błęd­nych wy­ni­ków mo­gą być ob­umar­cie bliź­nia­ka we wcze­snej cią­ży, wy­stę­po­wa­nie za­bu­rzeń chro­mo­so­mo­wych wy­łącz­nie w ło­ży­sku lub wy­łącz­nie w ko­mór­kach pło­du, za­bu­rze­nia chro­mo­so­mo­we u mat­ki, zbyt ma­ła ilość wol­ne­go DNA pło­du w su­ro­wi­cy krwi cię­żar­nej w sto­sun­ku do jej wła­sne­go DNA.

Co je­śli wy­nik jest nieprawidłowy?

– Ba­da­nie USG w cią­ży, te­sty nie­in­wa­zyj­ne ta­kie jak ba­da­nia bio­che­micz­ne z krwi mat­ki oraz ba­da­nie wol­ne­go DNA pło­du obec­ne­go w krwi mat­ki, są ba­da­nia­mi prze­sie­wo­wy­mi, czy­li słu­żą­cy­mi wy­kry­ciu ry­zy­ka wy­stą­pie­nia za­bu­rzeń u dziec­ka, a nie do ich po­twier­dze­nia bądź wy­klu­cze­nia. Wy­nik nie­pra­wi­dło­wy wy­ma­ga we­ry­fi­ka­cji ba­da­niem inwazyjnym.

Czy­li trze­ba zba­dać kariotyp.

– Tak. Do oce­ny ka­rio­ty­pu dziec­ka w okre­sie pre­na­tal­nym ko­niecz­ne jest wy­ko­na­nie jed­ne­go z trzech ba­dań: am­nio­punk­cji lub biop­sji ko­smów­ki lub kordocentezy.

Na czym po­le­ga amniopunkcja?

– Am­nio­punk­cja to po­bra­nie pły­nu owo­dnio­we­go z wor­ka owo­dnio­we­go za po­mo­cą igły punk­cyj­nej wpro­wa­dzo­nej dro­gą prze­zbrzusz­ną pod kon­tro­lą USG. Am­nio­punk­cja po 16. ty­go­dniu cią­ży wią­że się z moż­li­wo­ścią po­ro­nie­nia (0,5–1 proc.), jed­nak ry­zy­ko to nie jest więk­sze niż tzw. ry­zy­ko po­pu­la­cyj­ne, któ­re wy­no­si 1 proc.

Dru­gi ro­dzaj ba­da­nia to biop­sja ko­smów­ki, czy­li ze­wnętrz­nej bło­ny płodowej.

– Biop­sja tro­fo­bla­stu po­le­ga na po­bra­niu frag­men­tów ko­smów­ki po­przez jej na­kłu­cie (prze­zbrzusz­ne, prze­zszyj­ko­we) pod kon­tro­lą USG. Wy­ko­nu­je się ją mię­dzy 11. a 14. ty­go­dniem cią­ży – ry­zy­ko po­ro­nie­nia to ok. 0,5–1 proc..

Ostat­ni ze spo­so­bów to kor­do­cen­te­za.

– Kor­do­cen­te­za to z ko­lei po­bra­nie prób­ki krwi pło­du. Igłą punk­cyj­ną na­kłu­wa się sznur pę­po­wi­no­wy lub we­wnątrz­wą­tro­bo­wą część ży­ły pę­po­wi­no­wej (pod kon­tro­lą USG). Wy­ko­nu­je się ją mię­dzy 18. a 38. ty­go­dniem cią­ży, ok. 0,9–2,3 proc. przy­pad­ków po­wi­kła­nych jest poronieniem.

Każ­de z tych ba­dań wią­że się z moż­li­wo­ścią po­ro­nie­nia, a co z in­ny­mi moż­li­wy­mi powikłaniami?

– Wśród in­nych po­wi­kłań po­wyż­szych za­bie­gów wy­mie­nia się od­pły­wa­nie pły­nu owo­dnio­we­go, uszko­dze­nia koń­czyn, krwa­wie­nia z ło­ży­ska lub ze sznu­ra pę­po­wi­no­we­go, krwiak ło­ży­ska lub pę­po­wi­ny, prze­dłu­ża­ją­ce się krwa­wie­nie z miej­sca wkłu­cia, prze­ciek pło­do­wo-mat­czy­ny, a tak­że in­fek­cję we­wnątrz­ma­cicz­ną. Po­wi­kła­nia te są jed­nak dość rzad­kie. Czę­stość po­wi­kłań pro­ce­dur in­wa­zyj­nych wią­że się z ma­łym do­świad­cze­niem ope­ra­to­ra, wy­stę­po­wa­niem ano­ma­lii roz­wo­jo­wych u dziec­ka, obec­no­ścią krwa­wień w obec­nej cią­ży, po­ro­nie­nia­mi wcze­śniej­szych ciąż oraz obec­no­ścią mię­śnia­ków macicy.

Sko­ro in­wa­zyj­ne ba­da­nia pre­na­tal­ne mo­gą się za­koń­czyć tak po­waż­ny­mi po­wi­kła­nia­mi, to czy jest sens je wy­ko­ny­wać? Czy po­twier­dze­nie ze­spo­łu Do­wna już w okre­sie pre­na­tal­nym mo­że spo­wo­do­wać ja­kieś „ko­rzy­ści” dla ma­my lub dziec­ka? Czy sto­su­je się wte­dy in­ne pro­ce­du­ry medyczne?

– In­wa­zyj­ne ba­da­nia pre­na­tal­ne mo­gą mieć swo­je dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne, jed­nak uwa­żam, że ich wy­ko­ny­wa­nie jest jak naj­bar­dziej za­sad­ne. Po­dej­rze­nie nie­pra­wi­dło­wo­ści w ba­da­niu USG czy ba­da­niach bio­che­micz­nych ni­gdy nie bę­dzie pew­no­ścią. Nie­pra­wi­dło­wo­ści w tych ba­da­niach wska­zu­ją na ry­zy­ko wy­stą­pie­nia róż­ne­go ro­dza­ju nie­pra­wi­dło­wo­ści i ze­spo­łów. Wy­ko­na­nie ba­da­nia, któ­re roz­wie­je wąt­pli­wo­ści, jest waż­ne przy­naj­mniej z dwóch po­wo­dów. W przy­pad­ku gdy ze­spół Do­wna się nie po­twier­dzi, mat­ka dziec­ka zy­sku­je spo­kój do cza­su roz­wią­za­nia, nie de­ner­wu­je się, nie za­da­je so­bie py­ta­nia „a co je­śli uro­dzi się cho­re?” i in­nych podobnych.

A gdy ze­spół Do­wna zo­sta­nie potwierdzony?

– Da­je to ro­dzi­com szan­sę na za­pla­no­wa­nie przy­szło­ści, na oswo­je­nie się z sy­tu­acją, że uro­dzi się cho­re dziec­ko, któ­re praw­do­po­dob­nie bę­dzie wy­ma­ga­ło o wie­le więk­szej pra­cy ro­dzi­ców, kon­tro­li spe­cja­li­stycz­nych i re­ha­bi­li­ta­cji. Moż­na rów­nież „oswo­ić” naj­bliż­szych z ta­ką in­for­ma­cją, by nie by­ło dla nich za­sko­cze­nia. Star­sze dzie­ci moż­na przy­go­to­wać na to, że ich młod­sza sio­stra czy brat uro­dzi się cho­re i bę­dzie wy­ma­gać po­mo­cy ma­my, ta­ty a tak­że ich.

Ist­nie­je jesz­cze je­den waż­ny aspekt dia­gno­sty­ki pre­na­tal­nej – ba­da­nia in­wa­zyj­ne mo­gą ujaw­nić, że dziec­ko, u któ­re­go po­dej­rze­wa się ze­spól Do­wna, ma cho­re ser­ce i do­brze by by­ło, że­by uro­dzi­ło się w bar­dziej spe­cja­li­stycz­nym szpi­ta­lu. Mo­że się rów­nież zda­rzyć tak, że wpraw­dzie ze­spół Do­wna nie zo­sta­nie po­twier­dzo­ny, ale dziec­ko bę­dzie mia­ło in­ną cho­ro­bę. Wszyst­kie te aspek­ty wy­da­ją się waż­ne i dla­te­go uwa­żam, że ko­rzy­ści prze­wyż­sza­ją ry­zy­ko i war­to zro­bić ba­da­nia prenatalne.

Do­brze wie­my, że ba­da­nia pre­na­tal­ne czę­sto są po pro­stu „prze­pust­ką” do abor­cji dziec­ka z ze­spo­łem Downa.

– Oczy­wi­ście, dla nie­któ­rych ro­dzi­ców i le­ka­rzy ba­da­nia pre­na­tal­ne bę­dę tym czyn­ni­kiem, któ­ry za­de­cy­du­je o do­ko­na­niu abor­cji. Na­to­miast ja­ko le­karz nie mam pra­wa ani od­mó­wić ko­bie­cie ba­dań pre­na­tal­nych, ani jej ich od­ra­dzać, je­że­li ist­nie­ją uza­sad­nio­ne wąt­pli­wo­ści co do sta­nu zdro­wia roz­wi­ja­ją­ce­go się we­wnąrz­ło­no­wo dziec­ka. Lęk przed tym, że mo­ja pa­cjent­ka do­ko­na abor­cji, nie mo­że być czyn­ni­kiem, któ­ry spo­wo­du­je, że ją okła­mię, oszu­kam co do wy­ni­ku ba­da­nia prze­sie­wo­we­go. Le­ka­rzom nie wol­no te­go robić.

Ja­kie czyn­ni­ki mo­gą po­wo­do­wać wzrost praw­do­po­do­bień­stwa wy­stą­pie­nia za­bu­rzeń ge­ne­tycz­nych u dziecka?

– Czyn­ni­ki pod­wyż­sza­ją­ce ry­zy­ko to: ukoń­cze­nie przez pa­cjent­kę 35. ro­ku ży­cia, wy­stę­po­wa­nie u po­przed­nie­go dziec­ka lub w po­przed­niej cią­ży ze­spo­łu lub cho­ro­by ge­ne­tycz­nej, no­si­ciel­stwo zrów­no­wa­żo­nej aber­ra­cji chro­mo­so­mo­wej u jed­ne­go z ro­dzi­ców, nie­pra­wi­dło­wo­ści w ba­da­niu prze­sie­wo­wym (ul­tra­so­no­gra­ficz­nym i/lub biochemicznym).

Czy licz­ba dzie­ci z ze­spo­łem Do­wna wzra­sta wraz z wie­kiem matki?

– Ry­zy­ko uro­dze­nia dziec­ka z tri­so­mią 21 dla ko­bie­ty w wie­ku 15–29 lat wy­no­si 1:1500; po­mię­dzy 30–34 ro­kiem ży­cia – 1:800; w wie­ku 35–39 lat – 1: 270; u mam 40–44 – let­nich – 1:100; po­wy­żej 45 ro­ku ży­cia 1:50.

Czy ro­dzi­ce mo­gą w ja­kiś spo­sób zmi­ni­ma­li­zo­wać praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia za­bu­rze­nia u dziecka?

– Ry­zy­ka wy­stą­pie­nia tri­so­mii 21 nie moż­na ogra­ni­czyć po­przez pro­wa­dze­nie zdro­we­go try­bu ży­cia, za­sto­so­wa­nie „spe­cjal­nej” die­ty, za­ży­wa­nie le­ków czy su­ple­men­tów die­ty. Wy­stę­po­wa­nie cho­ro­by uwa­run­ko­wa­ne jest ge­ne­tycz­nie, zwią­za­ne jest z nie­pra­wi­dło­wym po­dzia­łem ma­te­ria­łu ge­ne­tycz­ne­go lub trans­lo­ka­cja­mi, mo­że być zwią­za­ne ze sta­rze­niem się ma­te­ria­łu ge­ne­tycz­ne­go wraz z wie­kiem rodziców.

Dzię­ku­ję za rozmowę.