To tylko jeden dodatkowy chro­mosom

Zespół Downa to chyba naj­bar­dziej znane zabu­rzenie gene­tyczne i – nie­stety — naj­częstszy powód do tzw. aborcji euge­nicznej. O dia­gno­zo­waniu tri­somii 21 z dr n. med. Kata­rzyną Dąbek, spe­cja­listą neo­na­to­logiem, roz­mawia Prze­mysław Radzyński.

Spo­ty­kając osobę z tri­somią 21, już na „pierwszy rzut” oka potrafimy u niej ziden­ty­fi­kować zespół Downa. Czym on się objawia?

– Zespół Downa wiąże się z sze­regiem nie­pra­wi­dło­wości w rożnych narządach. Ogólne objawy, widoczne na „pierwszy rzut oka” to hipo­tonia (obniżone napięcie mię­śniowe), wysu­wanie języka, rozstęp mięśni pro­stych brzucha, zwięk­szona ruchomość kończyn w stawach, nie­wielki wzrost, nie­zgrabny chód, nadwaga w okresie doj­rze­wania.

Oraz cha­rak­te­ry­styczna budowa twa­rzo­czaszki.

– Tak. U osób z zespołem Downa występuje krót­ko­głowie, mało­głowie, skośne usta­wienie szpar powie­kowych, cienkie kości czaszki, opóź­nione zamy­kanie cie­miączek, nie­wy­kształ­cenie się lub nie­do­rozwój zatok czo­łowych, krótkie pod­nie­bienie, nie­wielki nos z płaskim grzbietem, zmarszczki nakątne. Osoby dotknięte tym scho­rzeniem mogą mieć pro­blemy ze wzrokiem pod postacią krót­ko­wzrocz­ności, oczo­pląsu, zeza, nie­droż­ności przewodu łzowego, zaćmy. Mogą wystę­pować zabu­rzenia związane z roz­miarem, kształtem, budową mał­żowin usznych. Częstym zabu­rzeniem jest również nie­do­słuch i gro­ma­dzenie wysięku w uchu środ­kowym. Dla osób z tri­somią 21 cha­rak­te­ry­styczny jest również nie­do­rozwój zębów oraz ich nie­re­gu­larne roz­sta­wienie. Szyja jest krótka, zwykle z nad­datkiem skóry na karku.

Lekarz może podej­rzewać tri­somię 21 chro­mosomu u nowo­rodka a pod­stawie cha­rak­te­ry­stycznych cech wyglądu. Roz­po­znanie sta­wiane jest jednak na pod­stawie badania kariotypu.

Skóra osób z zespołem Downa jest mar­mur­kowata, sucha, bar­dziej rogo­wa­ciejąca. W okresie doj­rze­wania częstsze są zaka­żenia skórne okolic pachwin, narządów płciowych, pośladków i ud, roz­po­czy­nające się krostkową wysypką. Włosy są miękkie, deli­katne, rzadkie.

Cha­rak­te­ry­styczna jest również poje­dyncza poprzeczna bruzda na dłoni lub na obu dło­niach, nie­do­rozwój paliczków, zwięk­szona przerwa między palcem drugim stopy i paluchem (przerwa san­dałowa), bruzda pode­szwowa między paluchem a drugim palcem stopy.

A jeśli chodzi o narządy wewnętrzne?

– U części osób z tri­somią 21 występują również zabu­rzenia budowy serca, a naj­częst­szymi wadami są: wspólny kanał przed­sionkowo-komorowy, ubytek prze­grody mię­dzy­ko­mo­rowej, prze­trwały przewód tęt­niczy, ubytek prze­grody mię­dzy­przed­sion­kowej, nie­pra­wi­dłowy przebieg tętnicy pod­oboj­czy­kowej, wypa­danie płatka zastawki dwu­dzielnej oraz wypa­danie płatka zastawki trój­dzielnej.

U osób z zespołem dia­gnozuje się też nie­do­rozwój gonad i bez­płodność, choć w lite­ra­turze opi­sanych zostało kilka przy­padków płodnych kobiet i męż­czyzn z zespołem Downa.

U nie­których pacjentów obser­wujemy drgawki, zabu­rzenia funkcji tar­czycy, wro­dzone wady przewodu pokar­mowego, bia­łaczkę, zabu­rzenia funkcji wątroby, kamicę żół­ciową i inne rzadsze scho­rzenia.

Czy nie­do­rozwój inte­lek­tualny jest naj­po­waż­niejszym zabu­rzeniem osób z tri­somią 21?

– Wraz z wiekiem obserwuje się poprawę napięcia mię­śniowego i spo­wol­nienie rozwoju inte­lek­tu­alnego. Zakres ilorazu inte­li­gencji szacuje się na 25–50. Średnia dla osób doro­słych cier­piących na to scho­rzenie to 24 punktów, nato­miast są osoby, których iloraz inte­li­gencji prze­kracza 50 punktów.

Przy­sto­so­wanie spo­łeczne zwykle jest na dobrym poziomie. Wielu pacjentów cierpi również na zabu­rzenia emo­cjo­nalne, zabu­rzenia koor­dy­nacji ruchowo-wzro­kowej. U pacjentów doro­słych obserwuje się często chorobę Alzhe­imera i inne postaci demencji.

W jaki sposób roz­po­znaje się zespół Downa?

– Na pod­stawie cha­rak­te­ry­stycznych cech wyglądu dziecka badający je po uro­dzeniu lekarz może podej­rzewać tri­somię 21 chro­mosomu. Roz­po­znanie sta­wiane jest jednak na pod­stawie badania kariotypu.

To znaczy?

– Kariotyp to spe­cy­ficzna dla danego gatunku liczba i układ chro­mo­somów. Człowiek posiada 46 chro­mo­somów – 22 pary chro­mo­somów austo­so­malnych oraz po dwa chro­mosomy płci (X, Y). Kariotyp czło­wieka z zespołem Downa cha­rak­te­ryzuje się obec­nością dodat­kowego chro­mosomu 21 – występują trzy zamiast dwóch chro­mo­somów 21.

Dodatkowy chro­mosom 21. Chro­mosom 23. określa płeć (XY – chłopiec, XX – dziew­czynka).

To tylko jeden dodatkowy chro­mosom. Fot.: 123rf.com / zuzanaa

Kiedy można wykonać badanie kariotypu?

– Badanie wykonane po uro­dzeniu się dziecka daje stu­pro­centową pewność roz­po­znania. W okresie pre­na­talnym – w zależ­ności od techniki i rodzaju badania – wynik może nie być w stu pro­centach wia­ry­godny.

Czy poza badaniem kariotypu jeszcze przed naro­dzinami dziecka rodzice mogą w jakiś sposób sprawdzić, czy ich dziecko nie ma zaburzeń gene­tycznych?

– U każdej kobiety cię­żarnej USG pomiędzy 11 a 14 tygo­dniem ciąży oraz ok. 18–22 tygodnia ciąży powinno zostać wykonane przez lekarza posia­da­jącego umie­jęt­ności i upraw­nienia do wyko­ny­wania takich badań (w ośrodku refe­ren­cyjnym). Nie­stety, zazwyczaj badanie jest dodatkowo płatne. W badaniu USG lekarz położnik może zauważyć pewne nie­pra­wi­dło­wości, które mogą suge­rować wystą­pienie nie­których zaburzeń gene­tycznych, w tym zespołu Downa.

Co wtedy?

– Lekarz powinien poin­for­mować kobietę lub oboje rodziców o swoich podej­rze­niach oraz o koniecz­ności posze­rzenia dia­gno­styki. Początkowo pro­ponuje się kobiecie wyko­nanie badań bio­che­micznych z krwi (test podwójny – tzw. PAPP-A, test potrójny, test poczwórny) czy nie­in­wa­zyjnego testu oceny wolnego DNA pło­dowego (badania dodatkowo płatne, z wyjątkiem kobiet, u których występują cechy pod­no­szące ryzyko wystę­po­wania zaburzeń gene­tycznych).

Roz­po­znanie zespołu Downa u nie­na­ro­dzonego dziecka daje rodzicom szansę na oswo­jenie się z nową sytuacją oraz zapewnia malu­chowi lepszą opiekę – poród odbywa się w spe­cja­li­stycznym szpitalu.

Badania bio­che­miczne służą jedynie do osza­co­wania ryzyka wystę­po­wania zabu­rzenia, ale na ich pod­stawie nie można potwierdzić ani wykluczyć zespołu Downa. Ocena wolnego DNA pło­dowego w surowicy krwi kobiety cię­żarnej jest badaniem, które wiąże się z ryzykiem wystę­po­wania wyników fał­szywie dodatnich, jak i fał­szywie ujemnych. Przy­czynami błędnych wyników mogą być obumarcie bliź­niaka we wczesnej ciąży, wystę­po­wanie zaburzeń chro­mo­so­mowych wyłącznie w łożysku lub wyłącznie w komórkach płodu, zabu­rzenia chro­mo­somowe u matki, zbyt mała ilość wolnego DNA płodu w surowicy krwi cię­żarnej w sto­sunku do jej wła­snego DNA.

Co jeśli wynik jest nie­pra­wi­dłowy?

– Badanie USG w ciąży, testy nie­in­wa­zyjne takie jak badania bio­che­miczne z krwi matki oraz badanie wolnego DNA płodu obecnego w krwi matki, są bada­niami prze­sie­wowymi, czyli słu­żącymi wykryciu ryzyka wystą­pienia zaburzeń u dziecka, a nie do ich potwier­dzenia bądź wyklu­czenia. Wynik nie­pra­wi­dłowy wymaga wery­fi­kacji badaniem inwa­zyjnym.

Czyli trzeba zbadać kariotyp.

– Tak. Do oceny kariotypu dziecka w okresie pre­na­talnym konieczne jest wyko­nanie jednego z trzech badań: amnio­punkcji lub biopsji kosmówki lub kor­do­centezy.

Na czym polega amnio­punkcja?

– Amnio­punkcja to pobranie płynu owo­dniowego z worka owo­dniowego za pomocą igły punk­cyjnej wpro­wa­dzonej drogą prze­zbrzuszną pod kon­trolą USG. Amnio­punkcja po 16. tygodniu ciąży wiąże się z moż­li­wością poro­nienia (0,5–1 proc.), jednak ryzyko to nie jest większe niż tzw. ryzyko popu­la­cyjne, które wynosi 1 proc.

Drugi rodzaj badania to biopsja kosmówki, czyli zewnętrznej błony pło­dowej.

– Biopsja tro­fo­blastu polega na pobraniu frag­mentów kosmówki poprzez jej nakłucie (prze­zbrzuszne, prze­zszyjkowe) pod kon­trolą USG. Wykonuje się ją między 11. a 14. tygo­dniem ciąży – ryzyko poro­nienia to ok. 0,5–1 proc..

Ostatni ze spo­sobów to kor­do­centeza.

– Kor­do­centeza to z kolei pobranie próbki krwi płodu. Igłą punk­cyjną nakłuwa się sznur pępo­winowy lub wewnątrz­wą­trobową część żyły pępo­wi­nowej (pod kon­trolą USG). Wykonuje się ją między 18. a 38. tygo­dniem ciąży, ok. 0,9–2,3 proc. przy­padków powi­kłanych jest poro­nieniem.

Każde z tych badań wiąże się z moż­li­wością poro­nienia, a co z innymi moż­liwymi powi­kła­niami?

– Wśród innych powikłań powyż­szych zabiegów wymienia się odpły­wanie płynu owo­dniowego, uszko­dzenia kończyn, krwa­wienia z łożyska lub ze sznura pępo­wi­nowego, krwiak łożyska lub pępowiny, prze­dłu­żające się krwa­wienie z miejsca wkłucia, przeciek płodowo-mat­czyny, a także infekcję wewnątrz­ma­ciczną. Powi­kłania te są jednak dość rzadkie. Czę­stość powikłań pro­cedur inwa­zyjnych wiąże się z małym doświad­czeniem ope­ratora, wystę­po­waniem ano­malii roz­wo­jowych u dziecka, obec­nością krwawień w obecnej ciąży, poro­nie­niami wcze­śniej­szych ciąż oraz obec­nością mię­śniaków macicy.

Skoro inwa­zyjne badania pre­na­talne mogą się zakończyć tak poważnymi powi­kła­niami, to czy jest sens je wyko­nywać? Czy potwier­dzenie zespołu Downa już w okresie pre­na­talnym może spo­wo­dować jakieś „korzyści” dla mamy lub dziecka? Czy stosuje się wtedy inne pro­cedury medyczne?

– Inwa­zyjne badania pre­na­talne mogą mieć swoje dzia­łania nie­po­żądane, jednak uważam, że ich wyko­ny­wanie jest jak naj­bar­dziej zasadne. Podej­rzenie nie­pra­wi­dło­wości w badaniu USG czy bada­niach bio­che­micznych nigdy nie będzie pew­nością. Nie­pra­wi­dło­wości w tych bada­niach wskazują na ryzyko wystą­pienia różnego rodzaju nie­pra­wi­dło­wości i zespołów. Wyko­nanie badania, które roz­wieje wąt­pli­wości, jest ważne przy­naj­mniej z dwóch powodów. W przy­padku gdy zespół Downa się nie potwierdzi, matka dziecka zyskuje spokój do czasu roz­wią­zania, nie denerwuje się, nie zadaje sobie pytania „a co jeśli urodzi się chore?” i innych podobnych.

A gdy zespół Downa zostanie potwier­dzony?

– Daje to rodzicom szansę na zapla­no­wanie przy­szłości, na oswo­jenie się z sytuacją, że urodzi się chore dziecko, które praw­do­po­dobnie będzie wymagało o wiele większej pracy rodziców, kon­troli spe­cja­li­stycznych i reha­bi­li­tacji. Można również „oswoić” naj­bliż­szych z taką infor­macją, by nie było dla nich zasko­czenia. Starsze dzieci można przy­go­tować na to, że ich młodsza siostra czy brat urodzi się chore i będzie wymagać pomocy mamy, taty a także ich.

Ist­nieje jeszcze jeden ważny aspekt dia­gno­styki pre­na­talnej – badania inwa­zyjne mogą ujawnić, że dziecko, u którego podej­rzewa się zespól Downa, ma chore serce i dobrze by było, żeby uro­dziło się w bar­dziej spe­cja­li­stycznym szpitalu. Może się również zdarzyć tak, że wprawdzie zespół Downa nie zostanie potwier­dzony, ale dziecko będzie miało inną chorobę. Wszystkie te aspekty wydają się ważne i dlatego uważam, że korzyści prze­wyż­szają ryzyko i warto zrobić badania pre­na­talne.

Dobrze wiemy, że badania pre­na­talne często są po prostu „prze­pustką” do aborcji dziecka z zespołem Downa.

– Oczy­wiście, dla nie­których rodziców i lekarzy badania pre­na­talne będę tym czyn­nikiem, który zade­cyduje o doko­naniu aborcji. Nato­miast jako lekarz nie mam prawa ani odmówić kobiecie badań pre­na­talnych, ani jej ich odradzać, jeżeli ist­nieją uza­sad­nione wąt­pli­wości co do stanu zdrowia roz­wi­ja­jącego się wewnąrz­łonowo dziecka. Lęk przed tym, że moja pacjentka dokona aborcji, nie może być czyn­nikiem, który spo­woduje, że ją okłamię, oszukam co do wyniku badania prze­sie­wowego. Lekarzom nie wolno tego robić.

Jakie czynniki mogą powo­dować wzrost praw­do­po­do­bieństwa wystą­pienia zaburzeń gene­tycznych u dziecka?

– Czynniki pod­wyż­szające ryzyko to: ukoń­czenie przez pacjentkę 35. roku życia, wystę­po­wanie u poprzed­niego dziecka lub w poprzedniej ciąży zespołu lub choroby gene­tycznej, nosi­cielstwo zrów­no­wa­żonej aber­racji chro­mo­so­mowej u jednego z rodziców, nie­pra­wi­dło­wości w badaniu prze­sie­wowym (ultra­so­no­gra­ficznym i/lub bio­che­micznym).

Czy liczba dzieci z zespołem Downa wzrasta wraz z wiekiem matki?

– Ryzyko uro­dzenia dziecka z tri­somią 21 dla kobiety w wieku 15–29 lat wynosi 1:1500; pomiędzy 30–34 rokiem życia – 1:800; w wieku 35–39 lat – 1: 270; u mam 40–44 — letnich – 1:100; powyżej 45 roku życia 1:50.

Czy rodzice mogą w jakiś sposób zmi­ni­ma­li­zować praw­do­po­do­bieństwo wystą­pienia zabu­rzenia u dziecka?

– Ryzyka wystą­pienia tri­somii 21 nie można ogra­niczyć poprzez pro­wa­dzenie zdrowego trybu życia, zasto­so­wanie „spe­cjalnej” diety, zaży­wanie leków czy suple­mentów diety. Wystę­po­wanie choroby uwa­run­kowane jest gene­tycznie, związane jest z nie­pra­wi­dłowym podziałem mate­riału gene­tycznego lub trans­lo­ka­cjami, może być związane ze sta­rzeniem się mate­riału gene­tycznego wraz z wiekiem rodziców.

Dziękuję za rozmowę.

 

Może zainteresują Cię także inne poruszane przez nas zagadnienia?

%d bloggers like this: